Brotkrümelpfad:Accueil | insieme Innerschwyz | Dienstleistungen | Ferienlager | Fragebogen Teilnehmende Fragebogen Teilnehmende Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Einverständnis - Schritt 1 von 15Wichtig Um Komplikationen während den Ferienwochen zu vermeiden, bitten wir Sie , den Fragebogen wahrheitsgetreu auszufüllen. Die Daten werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Falsche oder unvollständige Angaben auf dem Fragebogen beeinträchtigen das Wohlbefinden der betreffenden Personen ebenso, wie das von der ganzen Gruppe. Sollte der Fall eintreten, dass aufgrund der Angaben zu wenige Betreuungspersonen eingeplant wurden, muss die verursachende Person die Ferienwochen abbrechen oder die Kosten für eine zusätzliche Betreuungsperson selber tragen.Bestätigung Versicherungsabschluss Sie bestätigen, dass Sie die obligatorischen Versicherungen gemäss Ausschreibung abgeschlossen sind. Wir empfehlen zudem den Abschluss einer Annulationsversicherung.Annullationskosten Wir erinnern Sie daran, dass diese Anmeldung verbindlich ist. Eine Annullation muss schriftlich erfolgen. Bei Abmeldungen bis 30 Tage vor Ferienbeginn verrechnen wir eine Bearbeitungsgebühr von CHF 50. Bei kurzfristigen Annullationen gibt es unter Umständen keine Rückerstattung der Teilnehmergebühr. Die Bedingungen sind in der Ausschreibung genauer beschrieben.Fotos und Filme Sie erlauben, dass Fotos und Filme, welche in den Ferien entstanden sind, von insieme Innerschwyz für die Öffentlichkeitsarbeit verwendet werden dürfen. Wenn Sie damit nicht einverstanden sind, nehmen Sie bitte mit uns Kontakt auf.Einverständnis Teilnahmebedingungen *Ich erkläre hiermit, dass ich die Teilnahmebedingungen gelesen habe und damit einverstanden binWeiterAktuelles Foto Lagerteilnehmer/in Klicke oder ziehe eine Datei in diesen Bereich zum Hochladen. Ferienteilnehmer/in Bitte Wohnort während der Woche angebenSommerlager *Wohlfühlwoche, Saas-GrundErlebnisferien, WildhausName *Vorname *Strasse *Postleitzahl *Ort *TelefonGeburtsdatumE-Mail *Ausweise *IV-BegleitausweisHalbtaxGeneralabonement (GA)Wichtig! bitte kontrolliert vorab ob eure Ausweise noch gültig sindZurückWeiterGesetzliche VertretungName / VornameGesetzliche Vertretung / RechnungsadresseStrassePLZOrtTelefon privatHandy / SmartphoneTelefon GeschäftE-MailZurückWeiterBezugsperson auf der Wohngruppe der InstitutionName der InstitutionNameVornameStrassePLZOrtTelefonHandy / SmartphoneE-MailZurückWeiterKontaktperson während der Ferien für NotfälleKontaktperson für Notfälle *Gesetzlicher VertreterBezugsperson auf der Wohngruppe der InstituationAndere (bitte unten ausfüllen)NameVornameStrassePLZOrtTelefon privatHandy / SmartphoneTelefon GeschäftE-MailZurückWeiterHausarztNameVornameStrassePLZOrtTelefonE-MailZurückWeiterKrankenkasseNameKrankenkasseAllgemeinHalbprivatPrivatVersicherungenNameVersicherungenUnfallHaftpflichtZurückWeiterBehinderungArt der BehinderungBitte Art der Behinderung / Diagnose angeben. (Dies ist wichtig, damit sich die Leitungs- und Betreuungspersonen auf Besonderheiten vorbereiten können)Grad der Behinderungleichtmittelschwer EpilepsieJaNeinEpilepsie Häufigkeitregelmässigab und zuseltenWann treten epileptische Anfälle auf? DiabetesJaNeinGrad der Diabetesleichtmittelschwer HerzbeschwerdenJaNeinHerzbeschwerden GradleichtmittelschwerWann treten Herzbeschwerden auf? KreislaufbeschwerdenJaNeinKreislaufbeschwerden GradleichtmittelschwerWann treten Kreislaufbeschwerden auf? GehbehinderungJaNeinGehbehinderung Gradleichtmittelschwer HörbehinderungJaNeinRechtes Ohrkeineleichtmittelschwerlinkes Ohrkeineleichtmittelschwer SprachbehinderungJaNeinSprachbehinderung Gradleichtmittelschwer SehbehinderungJaNeinRechtes AugekeineleichtmittelschwerLinkes Augekeineleichtmittelschwer AtembeschwerdenJaNeinAtembeschwerden GradleichtmittelschwerWann treten die Atembeschwerden auf? Blasenprobleme / EinnässenJaNeinBitte genügend Windeln mitnehmen AllergienJaNeinWelche Allergien? Weitere Gesundheitsprobleme? Zutreffendes bitte ankreuzenIch bin anfällig für ErkältungenIch bin empfindlich auf Sonneneinstrahlung (bitte eigene Sonnencrème mitnehmenIch neige zu VerstopfungenIch neige zu DurchfallIch leide an SchlafstörungenAnderesWelche anderen Gesundheitsprobleme habe ich?Weitere GesunheitsproblemeIch war im letzten halben Jahr schwer erkranktIch hatte: Weitere Gesundheitsprobleme 2Ich bin gegen Starrkrampf geimpftImpfdatum Andere Probleme? Bitte zutreffendes ankreuzenIch bin manchmal depressivjaneinIch bin manchmal aggressivjaneinIch laufe manchmal wegjaneinEs gibt Es gibt Situationen, in den ich mich oder andere gefährdejaneinBeschreiben Sie solche Situationenwenn jaÄngsteIch habe besondere ÄngsteWelche?AbneigungenIch habe besondere AbneigungenWelche? BehandlungIch bin/war in psychologischer BehandlungIch bin/war in psychiatrischer BehandlungName der FachpersonTelefon FachpersonFalls einer dieser Punkte zutrifft, wird die im Ferienlager für Sie zuständige Betreuungsperson mit Ihnen Kontakt aufnehmen. ZurückWeiterSexualitätSind Auffälligkeiten vorhanden?JaNeinWie zeigt sich das?ZurückWeiterHilfsmittelZutreffendes bitte ankreuzenGehstockBrilleHörgerätSchuheinlagenZahnprothesenElektrorollstuhlHandrollstuhlFaltrollstuhlKrückenRollatorAndereWelche anderen Hilfsmittel haben Sie?ZurückWeiterMedikamenteBitte genaue Dossierung auf die Verpackung schreiben. Die mitgebrachte Menge muss für die ganze Zeit reichen! Verpackung mit Namen versehen. Aktueller Medikamentenplan wenn mit nötig mit genauer Einnahmezeit bei der Abreise mitbringen.Name MedikamentMenge morgensMenge mittagsMenge abendsWeitere MedikamenteJaNeinName MedikamentMenge morgensMenge mittagsMenge abendsWeitere MedikamenteJaNeinName MedikamentMenge morgensMenge mittagsMenge abendsWeitere MedikamenteJaNeinName MedikamentMenge morgensMenge mittagsMenge abendsWeitere MedikamenteJaNeinName MedikamentMenge morgensMenge mittagsMenge abendsMedikamenten-EinnahmeIch nehme die Medikamente selbstständig ein.Ich möchte, dass mich jemand kontrolliert.Die Einnahme der Medikamente macht mir MüheSo geht es für mich am einfachsten:UnverträglichkeitName MedikamentNebenwirkungWeitere UnverträglichkeitenJaNeinName MedikamentNebenwirkungWeitere UnverträglichkeitenJaNeinName MedikamentNebenwirkungZurückWeiterUnterstützung und Betreuung Bitte Zutreffendes ankreuzenIch benötige EinzelbetreuungJaNeinteilweiseIch brauche Pflege in der NachtJaNeinWichtiger Hinweis Der Umfang der Nachtbetreuung (z.B. Umlagerungen) muss im voraus mit insieme abgesprochen werden. Unsere Betreuungsteams haben keine Ressourcen für durchgehende Nachtwache und Babyphones.Ich bevorzuge als Betreuungsperson FrauMannegalIch brauche einen MittagsschlafJaNeinIch kann mich selbstständig ankleidenJaNeinmit AnleitungIch kann mich alleine ausziehenJaNeinmit AnleitungIch gehe selbstständig zu BettJaNeinmit AnleitungIch wasche mich selbstständigJaNeinmit AnleitungIch dusche selberJaNeinmit AnleitungIch putze die Zähne alleineJaNeinmit AnleitungIch kämme mich selbstständigJaNeinmit AnleitungIch gehe selbstständig zur ToiletteJaNeinmit AnleitungIch rasiere mich alleineJaNeinmit AnleitungIch wähle selbstständig meine KleiderJaNeinmit AnleitungIch wechsle von alleine meine WäscheJaNeinmit AnleitungIch kann selber die Schuhe bindenJaNeinmit AnleitungIch kann mich verbal ausdrückenJaNeinmit UnterstützungIch kann mich mit Gebärden ausdrückenJaNeinmit UnterstützungIch melde meine Bedürfnisse anJaNeinmit UnterstützungAnderes:ZurückWeiterUnterkunft/ZimmerIch kann im Kajütenbett oben schlafenJaNeinUtensilien Regelmässig benötigte Utensilien sind von den Teilnehmenden selber mitzunehmen. Essen Ich ernähre mich vegetarischjaneinIch benötige eine Diät (Diätplan hochladen)janeinIch muss auf die Essensmenge achtenjaneinIch brauche Unterstützung beim essenjaneinIch trinke KaffeejaneinIch trinke TeejaneinIch rauchejaneinIch trinke AlkoholjaneinFalls Diät: Bitte Diätplan hochladen Klicke oder ziehe eine Datei in diesen Bereich zum Hochladen. Ergänzungen zur Ess- und TrinkverhaltenUnverträgliche Lebensmittel (bitte auflisten)Was ich nicht esse und trinke (bitte auflisten)Mein LieblingsessenZurückWeiterGeldZutreffendes bitte ankreuzenIch kann mit Geld umgehenIch brauche Unterstützung beim Einteilen meines GeldesIch möchte, dass eine Begleitperson mein Geld verwaltetMobilitätIch benutze die Verkehrsmittel selbstständigJaNeinIch kann mich allein orientierenJaNeinMir wird schlecht beim Auto fahrenSeilbahn fahrenSchiff fahrenAbonnemente Wenn vorhanden, unbedingt ins Lager mitnehmen Ich besitze eine BegleiterkarteJaNeinIch besitze ein Halbtax-AbonnementJaNeinIch besitze ein GeneralabonnementJaNeinZurückWeiterSportWas ich nicht darfIch kannKurze Distanzen gehenLange Distanzen gehenohne Hilfe schwimmenmit Schwimmhilfe schwimmenalleine Fahrrad fahrentauchenvom Sprungbrett springenIch kann so viele Stunden kurze Distanzen gehen (bitte um ungefähre Stundenangabe)Ich kann so viele Stunden lange Distanzen gehen (bitte um ungefähre Stundenangabe)Bevorzugte Tätigkeitenz.B. Musik hören, stricken, Puzzle machen,...)Charakterisierung Eigenheiten, wichtige Merkmale, Verhalten oder spezielle Gewohnheitenz.B. EinschlafritualKontaktaufnahme der Betreuungsperson vor dem Lager Die Betreuungsperson wird sich rechtzeitig vor Ferienbeginn bei der von Ihnen aufgeführten Kontaktperson melden und bei Bedarf einen Besuchstermin vereinbarenIst ein Besuch notwendig / gewünscht?JaNeinKontaktperson für Rückfragen und allfällige TerminvereinbarungName der KontaktpersonVornameNachnameTelefon der KontaktpersonTextabsatzZurückAbsenden